核心要點
為掌握師宗縣居民主要慢性病患病、死亡及危險因素流行趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務能力的狀況，確定轄區(qū)內(nèi)需要優(yōu)先解決的居民健康問題、干預重點人群等，為制定師宗縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作措施和評價防控效果提供科學依據(jù)和基礎數(shù)據(jù)，師宗縣由縣創(chuàng)慢辦牽頭組織縣直相關部門開展了2023年的社區(qū)診斷工作，采用收集現(xiàn)有資料的方法，獲取轄區(qū)基本情況、居民主要慢性病患病及危險因素流行情況、慢性病防控能力和服務情況、健康素養(yǎng)與健康支持性環(huán)境、衛(wèi)生服務需求與利用等信息。本次調(diào)查依據(jù)《師宗縣第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》《師宗年鑒》、2023年師宗縣慢性病及其危險因素專題調(diào)查、師宗縣疾病預防控制中心各專項監(jiān)測報告和縣直相關部門年度總結、數(shù)據(jù)報表中整理分析所得，結果如下：
2021年七普數(shù)據(jù)顯示，全縣總人口（常住人口）為376902人，性別結構為，男性人口為195986人，占總人口的52%；女性人口為180916人，占總人口的48%。年齡結構為，0-14歲人口為98795人，占總人口的26.21%；15-59歲人口為228456人，占總人口的60.62%；60歲及以上人口為49651人，占總人口的13.17%，其中65歲及以上人口為36120人，占總人口的9.58%。民族結構為，漢族人口為310843人，占總人口的82.47%；各少數(shù)民族人口為66059人，占總人口的17.53%。其中，彝族人口為25971人，占總人口的6.89%；回族人口為2899人，占總人口的0.77%；苗族人口為11285人，占總人口的2.99%；壯族人口為22871人，占總人口的6.07%；瑤族人口為1816人，占總人口的0.48%。全縣3歲及以上人口的文化結構為，擁有大學（指大專及以上）文化程度的人口為28907人；擁有高中（含中專）文化程度的人口為35765人；擁有初中文化程度的人口為84928人；擁有小學文化程度的人口為171720人（以上各種受教育程度的人包括各類學校的畢業(yè)生、肄業(yè)生和在校生）。全縣人口中，居住在城鎮(zhèn)的人口為170829人，占總人口的45.32%；居住在鄉(xiāng)村的人口為206073人，占總人口的54.68%。
2022年轄區(qū)報告死亡個案2671例，粗死亡率717.46/10萬，標化死亡率662.94/10萬，居民前5位死因依次為呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤、心臟病、傷害和中毒，前5位死因占總死亡人數(shù)的構成比為88.06%。惡性腫瘤死亡中，前4位死因依次肺癌、肝癌、胃癌、結直腸肛門癌。心腦血管事件發(fā)生水平以腦卒中占據(jù)主要位置，其次是心肌梗死、心臟性猝死。居民平均期望壽命為76.33歲，其中男性73.87歲，女性79.47歲。去除主要死因心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、傷害，期望壽命分別可提高3.52歲、3.21歲、2.42歲、1.76歲。因慢性非傳染性疾病早死概率為16.70%，其中心腦血管疾病早死概率為7.16%、惡性腫瘤為6.99%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因。全縣2019年腫瘤新發(fā)病例數(shù)1138例，其中男性606例（占53.25%），女性532例（占46.75%）。全縣發(fā)病率（粗率）為259.27/10萬，中國人口標化率為197.44/10萬，世界人口標化率為196.05/10萬。累積率為（0～74歲）24.18%。年齡性別分布1251例病例中，最小發(fā)病年齡為19歲為腦出血患者，最大發(fā)病年齡為102歲為腦梗死患者。按照年齡0-14、15-44、45-59、60以及以上分組，發(fā)病年齡主要集中在60及以上這個年齡組。2022年全縣心腦血管事件死亡患者中，0-14歲年齡段無病例，15-44歲年齡段死亡率11.81/10萬，45-59歲年齡段死亡率66.33/10萬，60及以上年齡段死亡率689.01/10萬。心臟性猝死集中在45-59、60及以上這兩個年齡段，各單病種各年齡段死亡率男性均明顯高于女性。
2023年師宗縣18歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為31.4%，男性67.0%，女性0.3%；18～44歲、45～59歲、60歲及以上年齡組現(xiàn)在吸煙率分別為31.0%、35.1%、27.7%；18歲以上居民飲酒率為28.6%，男性飲酒率為51.9%，女性飲酒率為8.3%，男性是女性的6.3倍。飲酒頻率中少于1天/月的飲酒為26.8％，其中男性20.5％，女性為60.6％；其次是1—3天/月的飲酒為22.7%，其中男性占21.5％，女性29.4％；18.1%的居民每天都飲酒，13.1%的居民飲酒頻率3～4天/周，11.7%的居民飲酒頻率1～2天/周，7.6%的居民飲酒頻率5—6天/周，飲酒者日均酒精攝入量為26.4648克，其中男性日均酒精攝入量為32.5992克，女性1.4976克；男性酒精攝入量高于女性，達到危險飲酒標準的有9.5%，其中男性11.7%，女性0.9%人，男性危險性飲酒率大于女性；達到有害飲酒標準的13.3%，其中男性16.6%，女性0；18歲及以上居民人均每日食鹽量為4.8127克，平均每人每日攝入紅肉（豬、牛、羊肉等）類198.8824克，居民每日紅肉攝入過多的比例為26.9%；家庭人均每日烹調(diào)油攝入量為31.7149克，人均每日烹調(diào)油攝入量超過25克的比例為93.8%，烹調(diào)油攝入過量的情況越發(fā)嚴峻。18歲及以上居民中，本次調(diào)查人群的經(jīng)常鍛煉率為9.2%，其中男性經(jīng)常鍛煉率為11%，女性經(jīng)常鍛煉率為7.6%，女性略低于男性；從年齡分布來看，18～44歲組的經(jīng)常鍛煉率最高，為11.3%，其次為45～59歲年齡組，為5.6%，最低的是60歲及以上組為5.3%，從不鍛煉率為88.0%，其中男性從不鍛煉率為86%，女性從不鍛煉率為89.7%，從年齡分布來看，60歲及以上從不鍛煉率最高，為94.2%，其次為45～59歲年齡組從不鍛煉率為93.8%，最低的是18～44歲年齡組不鍛煉率84.5%，被調(diào)查居民平均每天靜態(tài)行為時間為3.9107小時，其中男性平均每日業(yè)余靜坐時間4.0004小時，女性平均每日業(yè)余靜坐時間3.8323小時；18～44歲為4.0486小時，45～59歲為3.6353小時，60歲及以上為3.9107小時，居民靜態(tài)行為生活方式普遍，其中使用電視、電腦、手機時間越來越長。
師宗縣2023年18歲及以上居民超重率為26.1%，肥胖率為12.6%。超重率、肥胖率以45-59歲組人群最高。18歲及以上居民高血壓患病率為17.6%，在高血壓患者中，知曉率為55.8%，高血壓患者治療率為41.0%，血壓控制率為13.1%；高血壓患者健康管理率為44.2%，規(guī)范管理率為66.8%；18歲及以上居民糖尿病患病率為8.4%，在糖尿病患者中，知曉率為65.3%，糖尿病患者治療率為61.9%，血糖控制率為27.0%；糖尿病患者健康管理率為62.9%，規(guī)范管理率為61.9%；調(diào)查居民血脂異?；疾÷?/span>33.5%。
通過社區(qū)診斷發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)人口老齡化，慢性病防控經(jīng)費投入不足；影響我縣居民的主要健康問題是吸煙率不斷上升，男性吸煙率居高不下；男性飲酒行為普遍，飲酒人群中過量飲酒行為、有害飲酒行為依然存在；不合理膳食模式普遍存在，紅肉攝入過量、家庭烹調(diào)用油嚴重超標；經(jīng)常鍛煉水平較低，業(yè)余活動水平不足；居民肥胖率處在較高水平，超重率在不斷升高；高血壓、糖尿病、血脂異?；疾÷矢撸颊咧獣月?、治療率、控制率水平較低，管理效果欠佳，心腦血管事件、惡性腫瘤等發(fā)病率高，慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求及利用有待進一步優(yōu)化，居民疾病負擔嚴重。可行性建議：通過堅持政府主導、多部門協(xié)作、專業(yè)機構支持、全社會共同參與的慢性病綜合防控工作機制，將慢性病防控融入各項公共衛(wèi)生政策，明確政府在慢性病防控中的主導作用，將健康納入各項政策，建立慢性病防控的持久性保障；進一步加大對慢性病防控的投入；通過疾病預防控制機構和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構緊密結合，建立層次清晰的慢性病監(jiān)測和防治體系，進一步建立起公共衛(wèi)生體系內(nèi)各級有關機構之間的工作協(xié)調(diào)機制和業(yè)務聯(lián)系；依托新醫(yī)改，加強基本公共衛(wèi)生服務，落實“關口前移”“重心下移”的慢性病綜合防治策略，加強健康教育，廣泛開展健康促進活動，動員全社會廣泛參與，提升個人防控能力；強化日常監(jiān)測工作，加強協(xié)作，提高慢性病防治的科學性等措施，做好慢性病患者管理及危險因數(shù)控制工作。
背景
黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將合理膳食和重大慢病防治納入健康中國行動，進一步聚焦當前國民面臨的主要營養(yǎng)和慢性病問題，從政府、社會、個人（家庭）三個層面協(xié)同推進，通過普及健康知識、參與健康行動、提供健康服務等措施，積極有效應對當前挑戰(zhàn)，推進實現(xiàn)全民健康；隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和衛(wèi)生健康服務水平的不斷提高，居民人均預期壽命不斷增長，慢性病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快和行為危險因素流行對慢性病發(fā)病的影響，我國慢性病患者基數(shù)將不斷擴大，以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾病等為主的慢性非傳染性疾病（下稱“慢性病”）已成為嚴重影響居民健康的重要問題。2015年～2019年，國家衛(wèi)生健康委組織中國疾病預防控制中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心開展的中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測，現(xiàn)場調(diào)查人數(shù)超過60萬，具有國家和省級代表性，根據(jù)監(jiān)測結果編寫形成《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病患病/發(fā)病仍呈上升趨勢，成年居民超重肥胖率超過50%，6歲至17歲的兒童青少年超重肥胖率接近20%，6歲以下的兒童達到10%，膳食脂肪供能比持續(xù)上升，15歲以上人群吸煙率、成人30天內(nèi)飲酒率超過四分之一，身體活動不足等不健康生活方式仍然普遍存在，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%，居民營養(yǎng)與慢性病狀況是反映國家經(jīng)濟社會發(fā)展、衛(wèi)生保健水平和人口健康素質(zhì)的重要指標，面對當前仍然嚴峻的慢性病防控形勢，防控工作面臨巨大的挑戰(zhàn)，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。
為認真貫徹落實《師宗縣創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作實施方案》《曲靖市師宗縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃綱要（2021—2025年）》等慢病防控相關文件精神，扎實推進全民健康生活方式行動，建設健康師宗，進一步摸清師宗縣轄區(qū)人口、社會、經(jīng)濟、政策與環(huán)境等基本情況，掌握轄區(qū)內(nèi)居民主要慢性病患病、死因及慢性病危險因素流行趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務能力的狀況，根據(jù)縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)領導小組要求，由縣疾控中心組織開展2023年慢性病社區(qū)診斷工作，采用收集現(xiàn)有資料的方法結合專題調(diào)查分析所得數(shù)據(jù)，確定轄區(qū)內(nèi)需要優(yōu)先解決的居民健康問題、干預重點人群、優(yōu)先策略、主要對策及具體措施，為制定我縣慢性病綜合防控示范區(qū)工作措施和評價防控效果提供科學依據(jù)和基礎數(shù)據(jù)，特開展慢性病防控社會因素調(diào)查。
小結
一、存在主要問題
（一）慢性病防控體制和運作機制不完善
盡管近年來政府陸續(xù)給予慢性病防控工作相關政策文件的支持，但慢性病防控機制和政策不夠完善，考核機制不夠嚴格，各個部門對相關文件精神未具體落實到位，未充分形成“預防為主、防治結合”的有效機制。慢性病防控需要政府主導、多部門合作，它不僅僅是衛(wèi)生部門的職責，更涉及教育、體育、農(nóng)林等很多部門，而目前各部門之間協(xié)調(diào)機制仍不完善，具體工作仍主要集中在衛(wèi)健部門，政府各部門之間難以開展有效合作，從而制約了慢性病防治公共政策的進一步發(fā)展和落實。
（二）慢病防治經(jīng)費投入較少，衛(wèi)生服務質(zhì)量有待進一步加強
雖然近年來各級政府對慢性病投入在逐步增加，但慢性病防控經(jīng)費投入仍然不足。慢性病防控經(jīng)費主要來自基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費，相對于慢性病防控的嚴峻形勢，政府對慢性病預防事業(yè)經(jīng)費支持力度嚴重不足，不能滿足慢性病防控現(xiàn)狀?，F(xiàn)有專業(yè)防治體系服務能力不足，雖然基層衛(wèi)生機構在不斷擴展，但無論是醫(yī)療設備、醫(yī)療技術水平、環(huán)境建設等方面存在著不同程度的差距。基層衛(wèi)生機構大多數(shù)慢性病管理人員均是兼職人員，其中多是護理專業(yè)人員，未能及時補充預防醫(yī)學類慢性病防控的專業(yè)人才?；鶎勇圆》乐稳藛T數(shù)量不足、職稱等方面結構不合理、技術人員專業(yè)素質(zhì)偏低、工作人員不穩(wěn)定、積極性不高等問題的存在導致基層衛(wèi)生服務機構服務能力不足，不能滿足慢性病防控工作的需要。
（三）居民健康意識薄弱，健康教育宣傳效果不佳
大眾對慢性病防治知識的認知嚴重不足，居民自我保健意識差，慢性病防治素養(yǎng)處于較低水平，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，盡管各類宣傳活動、預防知識持續(xù)輸入，居民防治慢性病的意識仍然沒得到本質(zhì)的提高。目前慢性病的宣傳教育任務主要落在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，而基層機構組織的各類健康宣傳活動又缺乏對居民的吸引力，居民往往會為了一條毛巾、一個布袋、一條圍裙來參加慢性病講座，而不是為了講座能獲取知識、提高技能本身，人群吸煙、有害飲酒、食鹽攝入、肥胖、血壓和血糖等指標沒有得到很好控制。因此，慢性病的宣傳教育需要多種形式、多部門的合作，以居民需求為導向開展健康教育。
（三）慢性病防控不容樂觀，危險因素廣泛存在
1.吸煙率不斷上升，男性吸煙率居高不下
2023年師宗縣18歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為31.4%，男性現(xiàn)在吸煙率67%明顯高于女性（0.3%），現(xiàn)在每日吸煙者日均吸煙量為12.8471支。居民廣泛暴露于有煙環(huán)境中，煙草流行依然是一個突出的公共衛(wèi)生問題，控煙工作應當作為全縣公共衛(wèi)生工作干預的重點。
2.男性飲酒行為普遍，飲酒人群中過量飲酒行為、有害飲酒行為依然存在
2023年師宗縣18歲以上居民飲酒率為28.6%。男性、女性居民飲酒率分別為51.9%和8.3%，男性是女性的6.3倍。一周當中每天飲酒的比例為18.1%，居民飲酒者中危險飲酒率為9.5%，有害飲酒率為13.3%，男性均高于女性。危險飲酒率及有害飲酒率均以60歲及以上者最高，男性飲酒行為普遍存在，45-59歲組所占比例最高，應當引起足夠的重視。
3.不合理膳食模式普遍存在，食用鹽攝入量有所控制，紅肉攝入過量、家庭烹調(diào)用油超標的情況越發(fā)嚴峻
2023年我縣18歲及以上居民人均每日食鹽量為4.8127克。仍有15.1%的居民每日食鹽量超過6克。居民平均每人每日攝入紅肉（豬、牛、羊肉等）類198.8824克；男性（218.2540克）高于女性（181.5367克），居民每日紅肉攝入過多的比例為71.8%，男性高于女性，家庭人均每日烹調(diào)油攝入量為31.7149克，過量攝入率為93.8%，通過持續(xù)不斷宣傳教育，鹽攝入量有所降低，但紅肉攝入過量、油攝入過量的情況依然存在，且越發(fā)嚴峻。
4.居民業(yè)余主動鍛煉率較低，靜態(tài)行為生活方式普遍
2023年師宗縣分析發(fā)現(xiàn)本次調(diào)查人群的經(jīng)常鍛煉率為9.2%，其中男性經(jīng)常鍛煉率為11%，女性經(jīng)常鍛煉率為7.6%，女性略低于男性；從年齡分布來看，18～44歲組的經(jīng)常鍛煉率最高，為11.3%，其次為45～59歲年齡組，為5.6%，最低的是60歲及以上組為5.3%，從不鍛煉率為88.0%，其中男性從不鍛煉率為86%，女性從不鍛煉率為89.7%，從年齡分布來看，60歲及以上從不鍛煉率最高，為94.2%，其次為45～59歲年齡組從不鍛煉率93.8%，最低的是18～44歲年齡組不鍛煉率84.5%，居民平均每日面對屏幕時間為2.8小時，其中男性2.9，女性2.7，男性略高于女性。居民業(yè)余主動鍛煉處于較低水平，居民靜態(tài)行為生活方式普遍，其中使用電視、電腦、手機時間越來越長。
（五）慢性病患病率高，管理率、控制率偏低，管理效果不佳
1.居民超重率與肥胖率不容樂觀
師宗縣2023年18歲及以上居民超重率為26.1%，肥胖率為12.6%。超重率、肥胖率以45-59歲組人群最高。
2.居民慢性病患病率高，患者知曉率、治療率、控制率水平較低，管理效果不佳
2023年師宗縣18歲及以上居民高血壓患病率為17.6%，在高血壓患者中，知曉率為55.8%，高血壓患者治療率為41.0%，血壓控制率為13.1%；高血壓患者健康管理率為44.2%，35歲及以上患者規(guī)范管理率為66.8%，2023年師宗縣18歲及以上居民糖尿病患病率為8.4%。在糖尿病患者中，知曉率為65.3%，糖尿病患者治療率為61.9%，血糖控制率為27.0%；糖尿病患者健康管理率為62.9%，規(guī)范管理率為62.9%。盡管糖尿病患者的知曉率、治療率有一定提高，但患者的病情并未得到有效控制?？傮w來看，慢性病患病率高，但管理率、規(guī)范管理率、血壓血糖控制率低，管理效果欠佳。轄區(qū)18歲及以上居民血脂異?；疾÷?/span>33.5%，患病形勢不容樂觀，防治任務艱巨。
（六）慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因
2022年轄區(qū)報告死亡個案2671例，粗死亡率717.46/10萬，標化死亡率662.94/10萬，居民前5位死因依次為呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、惡性腫瘤、心臟病、傷害和中毒，前5位死因占總死亡人數(shù)的構成比為88.06%。惡性腫瘤死亡中，前4位死因依次為肺癌、肝癌、胃癌、結直腸肛門癌。心腦血管事件發(fā)生水平以腦卒中占據(jù)主要位置，其次是心肌梗死、心臟性猝死。
居民平均期望壽命為76.33歲，其中男性73.87歲，女性79.47歲。去除主要死因心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、傷害，期望壽命分別可提高3.52歲、3.21歲、2.42歲、1.76歲。因慢性非傳染性疾病早死概率為16.70%，其中心腦血管疾病早死概率為7.16%、惡性腫瘤為6.99%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病2.92%、糖尿病0.63%。慢性非傳染性疾病是居民死亡和減壽的主要原因。
（七）醫(yī)療衛(wèi)生服務需求及利用有待進一步優(yōu)化
截至2023年5月18日醫(yī)保系統(tǒng)管理的特殊病、慢性病病種達到42個，特殊病患者3907人、慢性病患者1.113萬人，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”患者1.539萬人，同時促進慢性病全程防治與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老服務深度融合，醫(yī)養(yǎng)并重的健康生活成為師宗人民觸手可及的民生福祉。
隨著醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高以及衛(wèi)生服務體系建設不斷推進，居民醫(yī)療服務需求進一步得到釋放，兩周患病率上升，兩周休工（休學）率顯著下降，反映居民患病頻率增加且以輕癥為主；年住院率升高反映轄區(qū)居民衛(wèi)生服務利用率提高，就醫(yī)意識增強，但利用率仍然較低，衛(wèi)生服務需要應進一步向居民需求轉化。隨著轄區(qū)人口老齡化程度加劇、人均期望壽命增加、慢性病患者基數(shù)不斷擴大，居民衛(wèi)生服務需求不斷增加，給醫(yī)療衛(wèi)生服務體系帶來嚴峻挑戰(zhàn)，嚴格落實分級診療制度充分發(fā)揮縣級醫(yī)療資源和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務優(yōu)勢互補顯得尤為重要，同時加強公共衛(wèi)生均等化服務能力建設，提高慢性病人群的管理率、控制率迫在眉睫。
二、重點干預人群及優(yōu)先領域
（一）防控目標
1.構建政府主導，多部門合作的慢性病防控工作體系和協(xié)調(diào)溝通機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人力、財力、物力等資源，為慢性病防控工作構建政策環(huán)境，營造良好的社會氛圍。
2.加強村/社區(qū)健康教育和健康促進，普及全人群慢性病防治知識，增強人群的健康意識，指導居民控制超重、肥胖、腰圍、血壓和血糖水平，促進居民掌握合理膳食和身體活動的知識和技能。
3.加強高危人群和慢性病患者發(fā)現(xiàn)與登記，通過門診醫(yī)療、主動篩查、流行病學調(diào)查、全民體檢、社區(qū)巡診、疾病報告等多種途徑，早期發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群，納入慢病全程規(guī)范化管理。
4.加強高危人群干預，對納入管理的慢性病高危人群，針對其危險因素進行干預和指導，減少或延緩慢性病的發(fā)生。
5.加強慢性病患者管理，提高規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識和技能，減少并發(fā)癥或殘疾的發(fā)生，有效控制慢性病，切實減輕慢性病負擔。
6.加強社區(qū)慢性病預防控制的能力建設，提高防治隊伍的技能水平。
（二）慢性病重點干預人群
1.60歲以上老年人是慢性病防控重點人群：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人高血壓患病率、糖尿病患病率、綜合血脂異?；疾÷?、高膽固醇血癥（TC）、低密度脂蛋白血癥（LDL-C）、惡性腫瘤患病率等指標均最高，可見師宗縣老年人群的健康問題突出，是村/社區(qū)重點干預對象。針對老年人群，加大慢性病防控等醫(yī)療衛(wèi)生知識的宣傳普及力度，開展多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務，有效控制危險因素，為其提供良好的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的支持性環(huán)境，對于慢性病患者，要增加其服藥依從性，加強心腦血管疾病的康復工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。
2.18～44歲人群是慢性病的高危人群：慢病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人群→高危人群（亞臨床狀態(tài)）→疾病→嚴重并發(fā)癥的過程。慢性病發(fā)病年輕化，18～44歲人群超重和肥胖、中心性肥胖、吸煙、飲酒、主動鍛煉率偏低、靜態(tài)行為生活方式、膳食結構不合理等慢性病危險因素流行情況嚴重。如果不加以干預和控制，18～44歲中年人群也將很快發(fā)展為慢性病患者，因此中年人群也是屬于慢性病的高危人群。
（三）優(yōu)先領域
1.制定有效的公共政策，并將慢性病防控融入各項政策。將慢性病防控納入各項政策有利于更好地進行慢性病的預防與控制工作。通過強制手段打造支持性環(huán)境，推動和加大健康促進力度。包括開展多種形式的健康支持型環(huán)境建設、公共場所禁煙、建立各類健身場所、引導食品企業(yè)生產(chǎn)銷售低鹽低脂等健康綠色食品。
2.推進慢性病宣傳與健康教育力度，提升自我管理水平。大力推進慢性病宣傳與健康教育力度，借助新媒體的多種傳播形式，根據(jù)不同年齡、不同人群、不同職業(yè)開展針對性的健康素養(yǎng)教育及慢性病干預措施，深入開展“三減三健”（ 減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼） 活動，強調(diào)自己是健康責任第一人，提高自我健康管理水平。
3.加強慢性病服務管理。加強基本公共衛(wèi)生服務對高血壓、糖尿病和腫瘤患者的隨訪與管理，提高高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者的管理率、規(guī)范管理率、控制率，降低慢性病造成的疾病負擔。
主要對策與具體措施
一、明確政府在慢性病防控中的主導作用
政府部門領導高度重視慢性病防控工作，把慢性病防控工作納入政府“十四五”發(fā)展規(guī)劃，作為政府工作目標考核的重要指標之一。將防控工作效果納入創(chuàng)建文明城市、衛(wèi)生城市等各項城市綜合評選的指標體系，倒逼政府重視將慢性病防控工作。
二、多部門合作，將健康納入各部門政策
慢性病防控需要政府各部門以及社會各界的協(xié)同作戰(zhàn)。如衛(wèi)生行政部門可以調(diào)整衛(wèi)生政策，按疾病發(fā)病率或負擔調(diào)整衛(wèi)生資源分配額度，將慢性病防控納入健康縣城建設、健康師宗專項行動、無煙醫(yī)院建設、愛國衛(wèi)生運動等；將惡性腫瘤、腦卒中、慢阻肺等嚴重危害居民健康的重點慢性非傳染性疾病納入基本公共衛(wèi)生服務范圍；擴大服務人群，將高血壓、糖尿病、肥胖、心腦血管疾病等高危人群納入管理范圍；宣傳部門可利用大眾媒體宣傳慢性病防控知識、創(chuàng)造有利于慢性病防控的文化氛圍、營造有利于健康生活方式的輿論環(huán)境；工信與科技部門可合理利用不健康食品定價、食品成分標簽方面；住建部門可在房產(chǎn)項目健身設施以及居民休閑場所規(guī)劃方面有所作為；教育部門可規(guī)定在中小學設置健康課程、開展學校膳食和營養(yǎng)項目、實施中小學健康行為規(guī)范、培養(yǎng)足夠有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員；人事部門可規(guī)定將干部提拔、職稱晉升以及求職等與健康行為方式掛鉤。
三、建立慢性病防控的持久性保障
慢性病的疾病特點決定了其防控措施的實施必須長期、持久方能見效。除了需要相關法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、執(zhí)法必嚴外，還需要解決籌資、人才保障、技術支持和評估體系建設等實際困難。要解決這些問題，必須大力推進和健全慢性病防控相關法律和公共政策，可借鑒國外、北京等地煙草控制相關法律法規(guī)，創(chuàng)建無煙工作環(huán)境和無煙公共場所、嚴禁煙草宣傳和廣告等途徑以減少煙草產(chǎn)品需求；制定與酒類生產(chǎn)、銷售、稅收等相關的各項政策，以減少酒的供應，提高法定飲酒年齡，縮短售酒時間等政策。通過法律、財政、稅收、組織管理等措施建立促進健康的政策環(huán)境，各部門有效落實政府管理、監(jiān)督、指導、評價等職能，強化源頭治理，各司其職確保慢性病防控可持續(xù)發(fā)展的政策環(huán)境。
四、進一步加大對慢性病防控的投入
加強對基層衛(wèi)生服務機構的人力和財力投入。大力加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)和對在職的基層服務機構專業(yè)技術人員繼續(xù)教育；增加公共衛(wèi)生經(jīng)費在慢性病危險因素控制方面的投入，并確保一定比例，真正發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務在慢性病防控方面“關口前移”的作用。
五、開展以社區(qū)為基礎的全民健康生活方式行動，完善健康支持環(huán)境
（一）廣泛宣傳全民健康生活方式
慢性病是多種因素共同作用的結果，除與吸煙、酗酒、缺乏運動、超重、肥胖等危險因素外，與不合理膳食及不良生活行為有關。充分利用電視、廣播、微信、微博、抖音、快手等傳統(tǒng)媒體和新媒體平臺定期發(fā)布慢性病防控宣傳知識，利用公園、廣場、公交車、商場等公共場所建成的電子屏播放慢性病防控宣傳視頻和技能，創(chuàng)新宣傳方式，通過更貼近群眾生活，更接地氣的方式普及全人群慢性病防治知識，增強人群的健康意識，指導居民控制超重、肥胖、腰圍、血壓和血糖水平，促進居民掌握合理膳食和身體活動的知識和技能。積極開展工間操，培養(yǎng)科學的行為與生活方式，預防控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展。
（二）推出行動技術方案和技術工具
推出膳食和身體活動技術指導方案和簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，比如：發(fā)放控油壺、限鹽勺、腰圍尺、計步器、BMI大轉盤等支持性工具，用于鼓勵和幫助家庭、個人及集體人群采取健康生活方式，同時要動態(tài)評價行動效果。
（三）創(chuàng)造支持環(huán)境
支持社區(qū)、學校、單位和公共場所開展健康生活方式行動，家庭老傳少、少幫老，發(fā)展志愿者隊伍，增加社區(qū)健康生活方式指導員數(shù)量，建立各種戒煙幫助組織，利用網(wǎng)絡建立戒煙網(wǎng)站，使吸煙者能便利地獲得戒煙的各種知識，幫助戒煙者營造無煙環(huán)境，保護不吸煙者，尤其使未成年人遠離煙草危害。積極創(chuàng)造替代條件，提供豐富多樣的非酒精飲料和低度酒精飲料，逐步替代高度數(shù)酒精飲料，保護重點人群。早期發(fā)現(xiàn)酒精濫用者，進行康復治療等措施，逐步形成支持健康生活方式的立體環(huán)境。
（四）提供服務
衛(wèi)生行政部門、疾控機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和技術指導服務。
（五）積極探索健康自我管理
在村/社區(qū)等醫(yī)療機構的引導下建立自我管理小組，增強自身對疾病的關注意識。通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者動員來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍?、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。逐步將“慢性病自我管理”小組活動拓展為“健康自我管理”活動。使其內(nèi)容不僅針對慢性病問題，而是一些有共性的健康問題，通過共同享有和共同監(jiān)督的形式，學會處理健康問題的方法，養(yǎng)成良好的健康行為。
（六）加強高危人群的早期發(fā)現(xiàn)及管理
按照慢性病高危人群的界定標準，通過嚴格落實醫(yī)療機構為18歲以上人群首診測血壓、35歲以上人群首診測血糖制度；在企事業(yè)單位內(nèi)設立健康自助檢測點，配備自助體格測量簡易設備，將日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、居民建檔、上門服務、宣傳活動、自助檢測、社區(qū)主動篩查等多種方式發(fā)現(xiàn)盡早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群納入健康管理對象，對其進行適宜技術指導，幫助其控制超重、肥胖、血壓和血糖等水平。
（七）充分發(fā)揮慢性病“三位一體”管理效能，夯實基層慢性病防控工作，加強基本公共衛(wèi)生服務
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力較弱，要發(fā)揮疾病預防控制專業(yè)機構、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的優(yōu)勢，建立疾病預防控制中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三位一體”的慢性病管理機制，明確職責，提高管理效能。疾病預防控制中心制定工作計劃和策略、業(yè)務指導和培訓、質(zhì)量控制督導考核及評估；綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院作為治療主體，主要負責落實信息化雙向轉診、技術培訓和指導、慢性病及其并發(fā)癥的診斷和救治；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為管理主體，主要負責慢性病患者的全程管理，接受專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)院的指導和培訓。
（八）加強慢性病救治能力建設
分級診療體系下，慢性病防治和健康管理主要依靠基層。防治關鍵是要有一支能力強的基層隊伍，基層衛(wèi)生機構大多數(shù)慢性病管理人員均是兼職人員，其中多是護理專業(yè)人員，未能及時補充預防醫(yī)學類慢性病防控的專業(yè)人才。此外防治人員數(shù)量不足、職稱等方面結構不合理、技術人員專業(yè)素質(zhì)偏低、工作人員不穩(wěn)定、積極性不高等問題的存在導致基層衛(wèi)生服務機構服務能力不足，不能滿足慢性病防控工作的需要，從慢性病管理率、控制率、治療率等方面來看，我縣慢性病防治方面取得了一定進展。但是依然面臨著醫(yī)療服務效率較低等問題。隨著居民生活水平的不斷提高，老百姓已不再滿足簡單的免費體檢和隨訪的衛(wèi)生服務需求，所以為基層醫(yī)療機構配備必要的設備儀器、加大全科醫(yī)生和預防醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)、從政策層面推動相關基層用藥的可及性、提高基層全科醫(yī)生服務能力至關重要，打好慢性病管理仗，提升基層救治能力是關鍵。
（九）完善監(jiān)測工作，提高慢性病防治的科學性
不斷完善師宗縣監(jiān)測網(wǎng)絡，擴充監(jiān)測內(nèi)容、范圍，提高監(jiān)測質(zhì)量，加強監(jiān)測信息共享與利用，切實發(fā)揮監(jiān)測信息為政策制定和防控效果評估的作用。不斷拓展慢性病防控的研究領域，開展具有師宗縣特殊性的慢性病專題調(diào)查，如少數(shù)民族慢性病的調(diào)查、地方性慢性病的調(diào)查等，探討慢性病發(fā)病影響因素，制訂有效的慢性病防控策略和措施，并通過慢性病監(jiān)測和相關調(diào)查，明確慢性病優(yōu)先行動。