2022年 3月12日16:17左右，曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司（以下簡稱“昆鋼嘉華公司”）礦山分廠使用喂料倉倒運(yùn)碎石堆場(chǎng)砂料作業(yè)過程中，巡檢人員擅自進(jìn)入喂料倉內(nèi)被倉內(nèi)坍塌的砂料掩埋，造成1人窒息死亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。
事故發(fā)生后，昆鋼嘉華公司向縣公安局、縣應(yīng)急管理局等有關(guān)單位（部門）上報(bào)了事故情況。師宗縣人民政府接到事故報(bào)告后，立即組織縣公安局、縣應(yīng)急管理局等單位（部門）人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故搶險(xiǎn)救援、事故核實(shí)及善后處理等工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《云南省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，師宗縣人民政府成立了由縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長孫竹祥為組長，縣政府辦副主任師振、縣應(yīng)急管理局局長馬沖文為副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣工業(yè)信息化和商務(wù)科技局、縣發(fā)改局、市生態(tài)環(huán)境局師宗分局、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、大同街道等有關(guān)單位（部門）人員為成員的曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3·12”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組（直接原因調(diào)查組）、管理組（間接原因調(diào)查組）和綜合組（材料組），依法開展事故調(diào)查有關(guān)工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：
一、事故單位概況
（一）昆鋼嘉華公司基本情況
昆鋼嘉華公司，位于云南省曲靖市師宗縣丹鳳鎮(zhèn)，成立于2008年1月14日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530000670850258Q，注冊(cè)資本37452萬元，公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），營業(yè)期限：2008年1月14日至2058年1月13日，法定代表人：楊小昆，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售水泥、水泥熟料、商品混凝土、水泥制品、砼制品；銷售高爐礦渣、鋼渣磁選鐵渣、鋼渣粉、礦渣鋼渣復(fù)合粉、各種標(biāo)號(hào)的鋼渣水泥、免燒磚、建材石料及其他建材產(chǎn)品；前述各類商品的進(jìn)出口（不涉及國營貿(mào)易、進(jìn)出口配額許可證、出口配額招標(biāo)、出口許可證等專項(xiàng)管理的商品）；普通貨物運(yùn)輸；建材技術(shù)及貨運(yùn)信息的咨詢服務(wù)。
昆鋼嘉華公司水泥生產(chǎn)系統(tǒng)于2009年2月28日正式投產(chǎn)，2012年6月20日通過安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，取得原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)的安全設(shè)施竣工驗(yàn)收備案證明。昆鋼嘉華公司2013年5月取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)證書；2021年10月完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)復(fù)評(píng)，2022年1月取得證書，有效期至2025年1月。該公司現(xiàn)有日產(chǎn)4000噸熟料新型干法水泥生產(chǎn)線一條、年產(chǎn)100萬噸骨料生產(chǎn)線一條、7.5MW 純低溫余熱電站一套，具備年產(chǎn)124萬噸水泥熟料、200萬噸高標(biāo)號(hào)水泥和100萬噸骨料的生產(chǎn)能力。該公司下設(shè)行政人力資源部、HSE部、采購部、財(cái)務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、營銷部、品質(zhì)管理部、水泥分廠、熟料分廠、礦山分廠、電氣分廠11個(gè)部門，現(xiàn)有職工265人，其中中層以上管理人員26人。
（二）昆鋼嘉華公司安全管理情況
昆鋼嘉華公司法定代表人由云南水泥建材集團(tuán)有限公司董事長楊小昆擔(dān)任，公司實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制。2021年11月1日昆鋼嘉華公司法定代表人楊小昆授權(quán)委托總經(jīng)理馬光輝全面負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)經(jīng)營、安全環(huán)保管理工作，授權(quán)有效期：2021年11月1日至2022年12月31日。該公司成立安全生產(chǎn)管理委員會(huì)、環(huán)保管理委員會(huì)，作為公司安全生產(chǎn)工作議事機(jī)構(gòu)。2022年1月1日，公司調(diào)整了安全生產(chǎn)管理委員會(huì)人員，由總經(jīng)理馬光輝任主任，黨總支書記姚德生、副總經(jīng)理李成闖和總經(jīng)理助理張鐵春任副主任，各部門相關(guān)人員為成員，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)、消防、交通、應(yīng)急等管理監(jiān)督工作。公司HSE部為公司日常安全管理專職機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有6名專職安全管理人員，具體負(fù)責(zé)公司安全、環(huán)保、職業(yè)健康管理工作。
二、事故基本情況
（一）事故工段基本情況
礦山分廠包括石灰石破碎工段和骨料工段。石灰石破碎工段主要設(shè)施設(shè)備有：破碎系統(tǒng)、皮帶運(yùn)輸機(jī)、收塵裝置、喂料倉等。正常工作情況下，石灰石原料從破碎系統(tǒng)的破碎平臺(tái)卸料坑倒入經(jīng)破碎機(jī)破碎后，通過皮帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)往石灰石儲(chǔ)庫備用。
事故發(fā)生地的喂料倉（上口6x6m，下口1x2m，深4m），設(shè)置在破碎系統(tǒng)與皮帶運(yùn)輸機(jī)之間，位于皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑上方，距離皮帶運(yùn)輸機(jī)端頭約20米，屬于輔助設(shè)施，當(dāng)礦山石灰石破碎系統(tǒng)不能正常供應(yīng)石灰石，向外單位采購來的砂石料或不需要經(jīng)過破碎的砂石料就可以從喂料倉倒入，通過皮帶運(yùn)輸機(jī)倒運(yùn)至石灰石儲(chǔ)庫備用。截至2022年 3月12日，喂料倉已有2年沒有使用過。
2022年1月29日至2022年3月5日期間，因公司檢修生料系統(tǒng)，導(dǎo)致骨料工段大量篩分料囤積在碎石堆場(chǎng)且無法對(duì)外銷售，不符合環(huán)保要求。2022年3月7日公司周會(huì)上，HSE部副經(jīng)理（主持工作）、安委辦主任周子超提出：碎石堆場(chǎng)存放的砂石料存在環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)，建議倒運(yùn)至石灰石儲(chǔ)庫作為原材料使用，主持會(huì)議的生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理王宣慶沒有明確表態(tài)。3月8日礦山分廠副廠長王建強(qiáng)（主持工作）與營銷部銷售員秦躍輝對(duì)接，建議秦躍輝將碎石堆場(chǎng)的砂料對(duì)外銷售；同日組織礦山分廠職工開展有限空間作業(yè)的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)（遇難者李洪享未參加，3月9日王建強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)）。3月9日，秦躍輝向總經(jīng)理馬光輝報(bào)告，馬光輝同意將碎石堆場(chǎng)砂石料倒運(yùn)至石灰石儲(chǔ)庫備用。3月11日秦躍輝電話通知王建強(qiáng)倒料工作事項(xiàng)；同日，王建強(qiáng)與裝機(jī)班組對(duì)接倒料的相關(guān)準(zhǔn)備工作，并組織礦山分廠石灰石破碎工段巡檢人員檢查了喂料倉區(qū)域的情況，對(duì)喂料倉進(jìn)行清理，移開了喂料倉口西邊的鋼管防護(hù)欄，并將喂料倉口西側(cè)地面中部堆放著的2個(gè)破碎機(jī)給料滾用裝載機(jī)推到地面南側(cè)墻邊（每個(gè)破碎機(jī)給料滾直徑1m，長4.5m，堆放占地面積9㎡；喂料倉上口徑6x6m；破碎機(jī)給料滾對(duì)車輛倒料存在一定影響，砂料不能倒入喂料倉正中部位）。
（二）事故發(fā)生及救援經(jīng)過
2022年3月12日8:00，礦山分廠副廠長王建強(qiáng)、破碎工段工段長張平方及當(dāng)班人員曹俊華、姚紅先、李洪享、許平開始上班。王建強(qiáng)主持召開了班前會(huì)議，討論了倒料方案，決定從喂料倉進(jìn)行倒料；會(huì)上，王建強(qiáng)安排巡檢工許平負(fù)責(zé)在皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑內(nèi)操作單層棒閘放砂料，巡檢工李洪享負(fù)責(zé)在喂料倉口指揮裝機(jī)班組車輛倒料，曹俊華和姚紅先負(fù)責(zé)到骨料線上班，張平方負(fù)責(zé)在碎石堆場(chǎng)開裝機(jī)配合裝機(jī)班組倒料；同時(shí)強(qiáng)調(diào)了倒料過程中的安全注意事項(xiàng)。8:30至11:30左右王建強(qiáng)和張平方在喂料倉旁邊，指導(dǎo)李洪享指揮裝機(jī)班組車輛正常倒料。14:30左右王建強(qiáng)、張平方、李洪享、許平開始繼續(xù)配合裝機(jī)班組進(jìn)行倒料工作。15:00左右，王建強(qiáng)接到骨料線工作人員曹俊華電話，需要到骨料線辦事，離開前對(duì)李洪享交代了安全方面的注意事項(xiàng)（沒有安排在現(xiàn)場(chǎng)的張平方持續(xù)指導(dǎo)李洪享指揮倒料）。15:20左右張平方回到碎石堆場(chǎng)配合裝機(jī)班組倒料（張平方離開時(shí)喂料倉口地面沒有繩子和木柄鐵鏟），直到16:00左右回到骨料線辦公室（15:40左右，張平方因接聽電話，關(guān)停了對(duì)講機(jī)，直到發(fā)生事故時(shí)都未開機(jī)）。16:10左右許平在皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑單層棒閘附近聽見李洪享在對(duì)講機(jī)里面說要撿鐵鏟（持有同一頻道對(duì)講機(jī)的人員均沒有回答或詢問情況）。16:14左右許平在皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑里聽到李洪享“啊”的一聲喊叫，就立即跑到喂料倉上口查看情況；許平來到喂料倉口查看時(shí)，喂料倉內(nèi)西面有少量的砂，北邊有大量的砂，西南側(cè)有一根繩子，繩子的一端拴在喂料倉罩棚西南側(cè)的鋼管立柱上，另一端埋在喂料倉的砂料里面，沒有看到李洪享，于是就拉著繩子下到喂料倉內(nèi)，用力拉埋在砂堆里面的繩子，但沒有拉起繩子；16:17左右許平在喂料倉內(nèi)一邊扒砂料，一邊用對(duì)講機(jī)呼喊張平方，張平方未回答，接著呼喊姚紅先說：快點(diǎn)來，李洪享被砂料埋了。在骨料線休息室的姚紅先和王建強(qiáng)得知后立即跑往喂料倉，途中王建強(qiáng)電話通知陳利超，讓其通知礦山所有的駕駛員立即趕到喂料倉救人，并打電話給張平方詢問情況。16:19王建強(qiáng)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，告訴姚紅先和許平到皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑抽棒閘放砂（10601皮帶機(jī)正常運(yùn)行）。16:20許平抽開部分單層棒閘，喂料倉底部的砂料流走后露出李洪享身體，其微蹲在喂料倉內(nèi)的西部，腰部拴著繩子（未佩戴安全帽、口罩，未系安全帶），沒有反應(yīng)，于是王建強(qiáng)沿著繩子下到喂料倉內(nèi)，將繩子移到李洪享的胸部，半蹲著抱著李洪享，期間喂料倉北面的部分砂料坍塌，但砂料很快就從喂料倉下口流走。16:25左右王建強(qiáng)喊姚紅先下到喂料倉內(nèi)幫忙綁緊繩子后，配合此時(shí)已趕到現(xiàn)場(chǎng)的張平方、孟正康等人一起將李洪享救出喂料倉，放到喂料倉邊的地面上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救。16:34姚紅先撥打120急救電話。16:55左右120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)李洪享進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救后，送往師宗縣人民醫(yī)院搶救。17:30左右李洪享被送到師宗縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員全力搶救無效死亡。死者善后事宜于2022年3月20日已妥善處理完畢。
2022年3月12日和13日，師宗縣公安局大同派出所、刑偵大隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，在皮帶運(yùn)輸機(jī)地坑的除鐵器上發(fā)現(xiàn)一木柄鐵鏟。事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)喂料倉區(qū)域沒有視頻監(jiān)控設(shè)施，喂料倉上口沒有隔柵；調(diào)查取證過程中，通過對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問證實(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)的繩子（長10米）、木柄鐵鏟是存放在備件房里面，破碎工段的巡檢人員均可取用；3月12日，礦山分廠破碎工段上班的王建強(qiáng)、張平方、許平事發(fā)前均未取用過繩子和木柄鐵鏟。
三、事故原因分析及性質(zhì)
（一）直接原因
1.昆鋼嘉華公司礦山分廠巡檢工李洪享缺乏安全意識(shí)，在破碎工段喂料倉旁指揮裝機(jī)班組車輛倒料工作時(shí)，未認(rèn)識(shí)到進(jìn)入有限空間喂料倉存在的風(fēng)險(xiǎn)，在未經(jīng)許可、未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，擅自違章、冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間喂料倉內(nèi)作業(yè)，被坍塌砂料掩埋，造成窒息死亡事故。
2.喂料倉口南側(cè)路面堆放的2個(gè)破碎機(jī)給料滾，影響倒料車輛正常進(jìn)入，倒料作業(yè)過程中砂料不能倒入喂料倉正中部位，喂料倉西北角存在砂料潑灑；李洪享取用木柄鐵鏟將潑灑砂料鏟入喂料倉內(nèi)過程中，不慎把木柄鐵鏟拋入喂料倉內(nèi)；李洪享進(jìn)入喂料倉沒有報(bào)告礦山分廠領(lǐng)導(dǎo)，也沒有排查消除喂料倉內(nèi)砂料存在坍塌的潛在隱患，無人監(jiān)護(hù)、無安全防護(hù)措施。
（二）間接原因
1.昆鋼嘉華公司雖然制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備管理制度、安全教育培訓(xùn)等管理制度，但未與各部門、各分廠、所有員工層層簽訂2022年安全生產(chǎn)責(zé)任書；未制定喂料倉作業(yè)安全生產(chǎn)操作規(guī)程；喂料倉上口未設(shè)置隔柵，未消除堆放在喂料倉口路面上的破碎機(jī)給料滾對(duì)車輛倒料的影響，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位；未嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備安全管理制度，對(duì)長期停用的設(shè)施設(shè)備在啟用前未嚴(yán)格進(jìn)行報(bào)批。
2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄，安全操作技能和安全自我防范意識(shí)不足，存在違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為。
3.未建立安全生產(chǎn)信息匯報(bào)制度，安全生產(chǎn)信息不暢通，生產(chǎn)一線部門未向公司安全生產(chǎn)委員會(huì)、HSE部匯報(bào)工作動(dòng)態(tài)，HSE部未切實(shí)掌握生產(chǎn)部門生產(chǎn)情況，未及時(shí)安排安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理，溝通協(xié)作不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3?12”窒息事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組根據(jù)事故原因和事故性質(zhì)劃分了事故責(zé)任，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位提出處理建議：建議給予行政處罰人員7人，建議處理責(zé)任單位1個(gè)。
（一）建議處理責(zé)任單位1個(gè)
昆鋼嘉華公司雖然制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備管理制度、安全教育培訓(xùn)等管理制度，但未與各部門、各分廠、所有員工層層簽訂2022年安全生產(chǎn)責(zé)任書，未制定喂料倉作業(yè)操作規(guī)程，喂料倉上口未設(shè)置隔柵等，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣伍拾捌萬元整的罰款。
（二）建議給予行政處罰人員（7人）
1.李洪享，昆鋼嘉華公司礦山分廠破碎工段巡檢工，缺乏安全意識(shí)在未經(jīng)許可、未正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，擅自進(jìn)入有限空間內(nèi)違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2.馬光輝，昆鋼嘉華公司總經(jīng)理（主持全面工作）、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)主任，對(duì)本公司的安全生產(chǎn)管理工作全面負(fù)責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未嚴(yán)格實(shí)施本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格實(shí)施本公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第二十一條第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款，其2021年度工資收入壹拾陸萬壹仟貳佰叁拾叁元，按百分之四十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣陸萬肆仟肆佰玖拾叁元整。
3.姚德生，昆鋼嘉華公司黨總支書記、工會(huì)主席、安全生產(chǎn)管理委員會(huì)副主任，分管礦山分廠。未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第二十五條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第九十六條的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十的罰款，其2021年度工資收入壹拾貳萬肆仟柒佰伍拾捌元，按百分之二十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣貳萬肆仟玖佰伍拾壹元整。
4.王建強(qiáng)，昆鋼嘉華公司礦山分廠副廠長（主持工作），是礦山分廠安全生產(chǎn)的直接負(fù)責(zé)人，未組織制定喂料倉作業(yè)操作規(guī)程，組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真組織檢查礦山分廠安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)這起事故負(fù)有一定的責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第二十五條第一款第（一）、（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第九十六條的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十的罰款，其2021年度工資收入叁萬陸仟叁佰零伍元，按百分之二十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣柒仟貳佰陸拾壹元整。
5.周子超，昆鋼嘉華公司HSE部門副經(jīng)理（主持工作）、安委辦主任。組織參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未督促 如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未認(rèn)真組織檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第二十五條第一款第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第九十六條的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十的罰款，其2021年度工資收入叁萬肆仟柒佰肆拾壹元，按百分之二十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣陸仟玖佰肆拾捌元整。
6.張同兵，昆鋼嘉華公司HSE部門安全主管，組織參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未督促如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未認(rèn)真組織檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第二十五條第一款第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第八十八號(hào)）第九十六條的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十的罰款，其2021年度工資收入貳萬陸仟壹佰壹拾肆元，按百分之二十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣伍仟貳佰貳拾貳元整。
7.張平方，昆鋼嘉華公司礦山分廠破碎工段工段長。未按照安全管理規(guī)定組織作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào)修正）第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一） 項(xiàng)的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予警告，處人民幣壹仟元整的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆鋼嘉華公司要認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高企業(yè)的本質(zhì)化安全水平和事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。
（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。昆鋼嘉華公司一要認(rèn)真開展崗位技能和安全知識(shí)的培訓(xùn)教育，提高管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力、判斷處置能力和操作技能，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)、遵章守紀(jì)意識(shí)、自我防范意識(shí)和互相保護(hù)意識(shí)，杜絕“三違”行為，從根本上遏制事故的發(fā)生。二要深入開展危險(xiǎn)崗位安全培訓(xùn)教育，提升作業(yè)人員對(duì)工作環(huán)境的危險(xiǎn)因素分析和辨識(shí)能力，熟練掌握安全操作技能和安全自我防范技能。
（三）深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三。昆鋼嘉華公司一要認(rèn)真開展安全警示教育，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度和事故通報(bào)的學(xué)習(xí)，促使職工認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程，防患于未然。二要對(duì)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、場(chǎng)所、危險(xiǎn)崗位、有限空間等，認(rèn)真開展一次全面深入的安全生產(chǎn)大排查大整治工作，做到不留死角、不留盲區(qū)。三要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查整改制度，針對(duì)排查出的隱患和問題，做到隱患整改責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案“五到位”，并層層建立臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)銷號(hào)管理。
（四）嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)許可制度。昆鋼嘉華公司要嚴(yán)格起重作業(yè)、高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)等的安全管理工作，建立健全危險(xiǎn)作業(yè)許可管理制度，嚴(yán)肅審批手續(xù)，落實(shí)安全防范、防護(hù)措施。
（五）嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。昆鋼嘉華公司安全生產(chǎn)管理委員會(huì)、HSE部要切實(shí)掌握各部門的工作動(dòng)態(tài)，工作信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)對(duì)各部門作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，規(guī)范安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；各部門要采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)，安全措施不落實(shí)不生產(chǎn)，隱患不消除不生產(chǎn)。
（六）加強(qiáng)應(yīng)急處置工作。昆鋼嘉華公司要建立健全應(yīng)急救援機(jī)構(gòu)和完善應(yīng)急預(yù)案修訂，結(jié)合公司實(shí)際配齊配強(qiáng)應(yīng)急救援裝備、物資和人員，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和模擬實(shí)戰(zhàn)應(yīng)急演練，發(fā)生事故或遇有重要緊急情況，能立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保一旦發(fā)生事故和緊急事件，能夠第一時(shí)間科學(xué)、有序、高效地組織應(yīng)對(duì)和處置，把事態(tài)控制在盡可能小的范圍內(nèi)，減少對(duì)公司的損失和社會(huì)的負(fù)面影響，嚴(yán)禁盲目施救，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。
曲靖昆鋼嘉華水泥建材有限公司“3?12”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組