各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處、縣直各單位：

經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《師宗縣2019年計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》《師宗縣2019年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)，確保2019年5月31日前完成工作目標(biāo)任務(wù)。

師宗縣人民政府辦公室

2019年4月18日

（此件公開發(fā)布）

師宗縣2019年計(jì)劃生育家庭意外傷害

保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理對(duì)中國計(jì)生協(xié)“八代會(huì)”做出的重要指示、批示精神，依據(jù)《中國計(jì)劃生育協(xié)會(huì)章程》，為進(jìn)一步完善和提高計(jì)生家庭保險(xiǎn)服務(wù)和保障能力，深入開展生育關(guān)懷行動(dòng)，根據(jù)曲計(jì)生協(xié)發(fā)〔2019〕2號(hào)文件精神，結(jié)合師宗實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過深入開展多形式的宣傳活動(dòng)，讓群眾切實(shí)感受到計(jì)劃生育保險(xiǎn)是專門為計(jì)生家庭服務(wù)的險(xiǎn)種，動(dòng)員讓廣大群眾自覺參與計(jì)劃生育保險(xiǎn)，切實(shí)提高投保計(jì)生家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。全縣2019年實(shí)現(xiàn)總?cè)丝趨⒓佑?jì)劃生育保險(xiǎn)參保率達(dá)到10%，具體任務(wù)如下：

師宗縣2019年計(jì)劃生育保險(xiǎn)參保任務(wù)分配表

二、工作原則

開展計(jì)劃生育系列保險(xiǎn)工作，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持群眾投保自愿、群眾最大受益原則，正確引導(dǎo)群眾的保險(xiǎn)理念，主動(dòng)積極投保。

三、組織機(jī)構(gòu)

為順利推進(jìn)計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)工作，特成立領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

組  長：陳文慧  縣人民政府副縣長

副組長：郎  紅    縣衛(wèi)生健康局局長

李漢英  中國人壽保險(xiǎn)師宗縣支公司經(jīng)理

成  員：周國富  縣衛(wèi)生健康局副局長

周俊梅  中國人壽保險(xiǎn)師宗縣支公司副經(jīng)理

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由中國人壽師宗支公司殷在坤擔(dān)任計(jì)生保險(xiǎn)工作辦公室主任，具體負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)工作。

四、工作步驟

（一）2019年4月，召開全縣計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)工作動(dòng)員會(huì)，制定計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)推進(jìn)計(jì)劃及詳細(xì)的服務(wù)方案、工作流程、合同條款，啟動(dòng)2019年計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)投保工作。

（二）2019年5月31日前，完成全面投保工作。2019年6月1日—10日，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）將投保名單（含電子版）和保費(fèi)匯總到中國人壽師宗縣支公司，以便及時(shí)進(jìn)行出單，確保計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)的連續(xù)性，全縣統(tǒng)一生效日期為2019年4月1日。

五、工作要求

（一）提高理賠時(shí)效性。中國人壽師宗縣支公司要根據(jù)推廣人員和參保人的建議與訴求，研究解決理賠工作中的困難問題，提高理賠工作的時(shí)效性和及時(shí)性。同時(shí)簡(jiǎn)化理賠流程和手續(xù)，不斷提高對(duì)參保人員理賠服務(wù)的滿意度。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）中國人壽師宗縣支公司要進(jìn)一步提高開展計(jì)生保險(xiǎn)工作的認(rèn)識(shí)，加大理賠力度，加強(qiáng)協(xié)作，采取切實(shí)可行的辦法確保推動(dòng)目標(biāo)順利完成。

（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，廣泛宣傳計(jì)劃生育家庭保險(xiǎn)政策，做到推廣工作人員能準(zhǔn)確把握政策，廣大計(jì)生家庭能積極參加保險(xiǎn)，不斷提高參保率。

（四）加強(qiáng)信息溝通，縣衛(wèi)健局、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和中國人壽師宗支公司、鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部要加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，定期建立信息、統(tǒng)計(jì)、工作進(jìn)度通報(bào)制度，及時(shí)登記報(bào)送投保案例，認(rèn)真提供理賠相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)通報(bào)反饋理賠開展情況。

六、工作經(jīng)費(fèi)

為推廣計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)，2019年計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)以實(shí)有人口的10%為推動(dòng)任務(wù)目標(biāo)基數(shù),對(duì)完成任務(wù)的各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），由縣衛(wèi)生健康局根據(jù)工作任務(wù)目標(biāo)完成情況兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)。

（一）完成低于任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員不兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)達(dá)到50%不足100%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)3%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；（如XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)有人口50000人，任務(wù)目標(biāo)基數(shù)為10%，即50000×10%=5000人；完成數(shù)低于任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%的，即低于5000人×50%=2500人，不予兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；完成數(shù)達(dá)到任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%不足100%的，即完成2500至4999人按實(shí)收保費(fèi)的7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，下同。）

（二）完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)100%（含）以上，120%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)10%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（三）對(duì)完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)120%（含）以上，130%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)15%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（四）完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)130%（含）以上的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)18%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（五）縣衛(wèi)生健康局按實(shí)收保費(fèi)的2%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，作為召開會(huì)議、宣傳、培訓(xùn)費(fèi)用。

七、參保政策（該政策請(qǐng)各單位留存，若無變動(dòng)，不再另行發(fā)文；若有變動(dòng)，另行發(fā)文通知）

（一）參保時(shí)間、對(duì)象、投保方式、保險(xiǎn)期間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付。

1.投保時(shí)間：2019年4月1日至5月31日。

2.參保對(duì)象：凡符合國家計(jì)劃生育政策的夫妻及子女，年齡在一周歲至六十五周歲以下的身體健康的者，可作為《國壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

3.投保方式：以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社區(qū)（村委會(huì)）村（居）民小組為投保人為轄區(qū)內(nèi)適齡人員投保。

4.保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至滿期日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)期滿后可以繼續(xù)投保(師宗縣2019年計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)全縣統(tǒng)一的承保日期為：2019年4月1日)

5.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

保險(xiǎn)費(fèi)以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔(dān)50元，中國人壽師宗支公司每人補(bǔ)貼10元。一個(gè)保單年度每人只能投保1份。

6.保險(xiǎn)賠付：

意外傷害身故金：30000元/人/年

意外傷害傷殘金：30000元/人/年

意外住院醫(yī)療費(fèi)：6000元/人/年

（二）相關(guān)責(zé)任說明：

保險(xiǎn)責(zé)任：

1.意外傷害責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額扣除已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的責(zé)任終止。

2.意外傷害殘疾責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的規(guī)定，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。當(dāng)同一保險(xiǎn)事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，僅按其中一處的傷殘等級(jí)給付傷殘保險(xiǎn)金，如果各處的傷殘等級(jí)不完全相同且最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金；如果各處的傷殘等級(jí)完全相同或最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級(jí)在原基礎(chǔ)上晉升一級(jí)（但最高晉升至第一級(jí)），并按晉升后的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不能采用《標(biāo)準(zhǔn)》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)方案約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責(zé)任：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院診療，對(duì)該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，每次扣除免賠額100元后，對(duì)其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付的意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限，在一年保險(xiǎn)期內(nèi)當(dāng)被保險(xiǎn)人一次或多次意外住院保險(xiǎn)公司給付達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因無第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害住院事故，在住院期間同時(shí)診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用予以理賠，疾病醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。

4.責(zé)任免除（除外責(zé)任）

因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人身故、傷殘或支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害。

（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施。

（3）被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無民事行為能力人的除外。

（4）被保險(xiǎn)人猝死、精神和行為障礙。

（5）被保險(xiǎn)人斗毆，服用、吸食或注射毒品。

（6）被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害。

（7）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車。

（8）被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩。

（9）被保險(xiǎn)人的洗牙、牙齒美白、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)。

（10）被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故。

（11）被保險(xiǎn)人未噂醫(yī)囑私自使用藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）。

（12）被保險(xiǎn)人參加潛水、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。

（13）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂。

（14）被保險(xiǎn)人在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

（15）保險(xiǎn)單中特別約定保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)：非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用（已經(jīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的其他事項(xiàng)。

（三）理賠流程。

1.報(bào)案。

一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或其受益人（代理人）應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，也可通過當(dāng)?shù)氐闹袊藟郾ｋU(xiǎn)公司下轄機(jī)構(gòu)、網(wǎng)點(diǎn)協(xié)助辦理報(bào)案。統(tǒng)一服務(wù)電話：95519、0874-5758524

2.提出理賠申請(qǐng)

被保險(xiǎn)人可通過直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)。

3.提供理賠申請(qǐng)單證

申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)賠付類別提供以下單證：

（1）被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，應(yīng)由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)單證，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交下列相應(yīng)的證明和資料：

①申請(qǐng)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②銷戶證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明（三者選其二）；

③有關(guān)意外傷害事故的有關(guān)證明（由公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

④填寫“第一順序法定繼承人關(guān)系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會(huì)或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權(quán)委托書

⑤提供第一順序法定繼承人（包含被保險(xiǎn)人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復(fù)印件（未成年人請(qǐng)?zhí)峁艨诒緩?fù)印件），并指定其中一人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人；

⑥申請(qǐng)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（2）被保險(xiǎn)人因意外傷害致殘，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

①被保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②醫(yī)院出院小結(jié)、疾病診斷證明書；

③有關(guān)意外傷害事故的證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

④殘疾鑒定證明書；

⑤被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（3）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害致住院診療，申請(qǐng)意外住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

①被保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證明；

③醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件（或醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分割單），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付結(jié)算單，住院費(fèi)用總清單（用藥清單）最后一天的費(fèi)用日清單；若用復(fù)印件報(bào)銷，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的復(fù)印件需加蓋報(bào)銷機(jī)構(gòu)的公章

④被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（4）委托、協(xié)助辦理保險(xiǎn)索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險(xiǎn)金申請(qǐng)事宜，還應(yīng)提供以下資料：

①被保險(xiǎn)人或受益人授權(quán)委托書或公證書等證明性文件；

②代理人的身份證原件和復(fù)印件。

4.保險(xiǎn)金的賠付

（1）治療結(jié)束后30日內(nèi)被保險(xiǎn)人或受益人（代理人）應(yīng)向保險(xiǎn)公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)申請(qǐng)理賠,若自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)沒有提出理賠申請(qǐng)，即視為自動(dòng)放棄權(quán)益，保險(xiǎn)公司不再給付保險(xiǎn)金。

（2）不斷提高參保人員理賠服務(wù)滿意度：

1.對(duì)1000元以上3000元以下凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在2-5個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

2.對(duì)3000元以上10000元以下凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在5-10個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

3.對(duì)10000元以上凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在5-15個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)

中國人壽保險(xiǎn)公司受理案件后，以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險(xiǎn)人或受益人，并將賠款轉(zhuǎn)入被保險(xiǎn)人或受益人指定賬戶。特殊情況需調(diào)查取證的賠案，最長不超過60日。并定期向有相關(guān)部門報(bào)送承保和理賠情況。

師宗縣2019年“幸福和諧晚年”老年人

意外傷害保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

按照《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)、《全國老齡工作委員會(huì)辦公室、民政部、財(cái)政部、中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)﹝2016﹞32）及《曲靖市2019年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險(xiǎn)方案》等要求。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，有效緩解老年人群體因遭受意外傷害導(dǎo)致生活困難的難題。結(jié)合師宗實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過深入開展多形式的宣傳活動(dòng)，讓群眾知曉老年人意外傷害保險(xiǎn)是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的意外身故、傷殘、意外醫(yī)療等方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)融合發(fā)展，動(dòng)員60周歲以上男性、55周歲以上女性人群積極投保。全縣2019年實(shí)現(xiàn)老年人口參加老年人意外傷害保險(xiǎn)參保率達(dá)到老年人口總數(shù)的50%以上，具體任務(wù)如下：

師宗縣2019年老年人意外傷害保險(xiǎn)參保任務(wù)分配表

二、工作原則

開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持群眾投保自愿、群眾最大受益原則，正確引導(dǎo)群眾的保險(xiǎn)理念，主動(dòng)積極投保。

三、組織機(jī)構(gòu)

為加強(qiáng)老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)研究，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

組  長：陳文慧  縣人民政府副縣長

副組長：郎  紅  縣衛(wèi)生健康局局長

李漢英  中國人壽保險(xiǎn)師宗縣支公司經(jīng)理

成  員：張唯喬  縣衛(wèi)生健康局副局長

周俊梅  中國人壽保險(xiǎn)師宗縣支公司副經(jīng)理

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由中國人壽師宗支公司殷在坤擔(dān)任老年人保險(xiǎn)工作辦公室主任，負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)工作。

四、工作步驟

（一）2019年4月，召開全縣老年人意外傷害保險(xiǎn)工作動(dòng)員會(huì)，制定老年人意外傷害保險(xiǎn)推進(jìn)計(jì)劃及詳細(xì)的服務(wù)方案、工作流程、合同條款，啟動(dòng)2019年老年人意外傷害保險(xiǎn)投保工作。

（二）2019年5月31日前，完成全面收費(fèi)工作。2019年6月1日—10日，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）將投保名單（含電子版）和保費(fèi)匯總到中國人壽師宗縣支公司，以便及時(shí)進(jìn)行出單，確保老年人意外傷害保險(xiǎn)的連續(xù)性，全縣統(tǒng)一生效日期為2019年4月1日。

五、工作要求

（一）提高理賠時(shí)效性。中國人壽師宗縣支公司要認(rèn)真聽取老百姓和老年人參保戶的建議與訴求，切實(shí)研究解決理賠工作中的困難問題，提高理賠工作的時(shí)效性和及時(shí)性。同時(shí)簡(jiǎn)化理賠流程和手續(xù)，不斷提高對(duì)參保人員理賠服務(wù)的滿意度。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處，中國人壽師宗縣支公司要進(jìn)一步提高開展老年人保險(xiǎn)工作的認(rèn)識(shí)，加大理賠力度，加強(qiáng)協(xié)作，采取切實(shí)可行的辦法確保推動(dòng)目標(biāo)順利完成。

（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，廣泛宣傳老年人意外傷害保險(xiǎn)政策，做到基層工作人員能準(zhǔn)確把握政策，廣大老年人朋友能積極參加保險(xiǎn)，不斷提高參保率。

（四）加強(qiáng)信息溝通，縣衛(wèi)生健康局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和中國人壽師宗支公司、鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部要加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，定期建立信息、統(tǒng)計(jì)、工作進(jìn)度通報(bào)制度，及時(shí)登記報(bào)送投保案例，認(rèn)真提供理賠相關(guān)數(shù)據(jù)，力求每月書面信息通報(bào)反饋理賠開展情況。

六、工作經(jīng)費(fèi)

為推廣老年人意外傷害保險(xiǎn)，2019年老年人意外傷害保險(xiǎn)以實(shí)有老年人口總數(shù)的50%為推動(dòng)任務(wù)目標(biāo)基數(shù),對(duì)完成任務(wù)的各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），由縣衛(wèi)生健康局根據(jù)工作任務(wù)目標(biāo)完成情況兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)。

（一）完成低于任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員不兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)達(dá)到50%不足100%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)3%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；（如XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)有符合承保條件的老年人口5000人，任務(wù)目標(biāo)基數(shù)為50%，即5000×50%=2500人；完成數(shù)低于任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%，即低于2500人×50%=1250人，不予兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；完成數(shù)達(dá)到任務(wù)目標(biāo)基數(shù)50%不足100%，即完成1250至2499人按實(shí)收保費(fèi)的7%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，下同。）

（二）完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)100%（含）以上，120%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)10%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（三）對(duì)完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)120%（含）以上，130%（不含）以下的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)15%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（四）完成任務(wù)目標(biāo)基數(shù)130%（含）以上的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）收費(fèi)人員按實(shí)收保費(fèi)18%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）相關(guān)經(jīng)辦部門按實(shí)收保費(fèi)4%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)；

（五）縣衛(wèi)生健康局按實(shí)收保費(fèi)的2%兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，作為召開會(huì)議、宣傳、培訓(xùn)費(fèi)用。

七、參保政策（該政策請(qǐng)各單位留存，若無變動(dòng)，不再另行發(fā)文；若有變動(dòng)，另行發(fā)文通知）

（一）參保對(duì)象。男性年滿60周歲以上，女性年滿55周歲以上，戶籍在師宗縣的身體健康老人為被保險(xiǎn)人。

（二）投保方式。以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社區(qū)（村委會(huì)）村（居）民小組或老年人協(xié)會(huì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等為投保人為轄區(qū)內(nèi)的老齡人投保。

（三）保險(xiǎn)期間。保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至滿期日24時(shí)止，保險(xiǎn)期滿后可以繼續(xù)投保。

（四）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

保險(xiǎn)費(fèi)以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔(dān)50元，中國人壽師宗縣支公司補(bǔ)貼10元。一個(gè)保單年度每人只能投保一份。

（五）保險(xiǎn)賠付。意外傷害身故金：15000元/人/年；意外傷害傷殘金：15000元/人/年；意外住院醫(yī)療費(fèi)：5000元/人/年；意外傷害住院醫(yī)療津貼：30元/天（90天/1次累計(jì)天數(shù)限額，180天/多次累計(jì)天數(shù)為限額）。

（六）籌資途徑及方式。

1.保險(xiǎn)費(fèi)由被保險(xiǎn)人自行繳納，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）組織調(diào)查核實(shí)，應(yīng)保盡保。

2.各級(jí)老齡組織與中國人壽師宗縣支公司建立聯(lián)合推動(dòng)工作組，采取多種形式向各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳動(dòng)員，動(dòng)員各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和個(gè)人出資為老齡人購買老齡人意外傷害保險(xiǎn)。

（七）保險(xiǎn)責(zé)任。主要指老年人群體因交通事故、火災(zāi)、溺水、中毒、意外摔傷、高空摔落（落差范圍2米以上）等造成意外身故、意外殘疾、意外住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

1.意外傷害責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額扣除已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的責(zé)任終止。

2.意外傷害殘疾責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的規(guī)定，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。

當(dāng)同一保險(xiǎn)事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，僅按其中一處的傷殘等級(jí)給付傷殘保險(xiǎn)金，如果各處的傷殘等級(jí)不完全相同且最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金；如果各處的傷殘等級(jí)完全相同或最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級(jí)在原基礎(chǔ)上晉升一級(jí)（但最高晉升至第一級(jí)），并按晉升后的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不能采用《標(biāo)準(zhǔn)》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。

對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)方案約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責(zé)任：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院診療，對(duì)該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，每次扣除免賠額100元后，對(duì)其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付的意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限，在一年保險(xiǎn)期內(nèi)當(dāng)被保險(xiǎn)人一次或多次意外住院保險(xiǎn)公司給付達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因無第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害住院事故，在住院期間同時(shí)診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用予以理賠，疾病醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。

4.意外傷害住院津貼責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險(xiǎn)人多次住院的，累計(jì)給付日數(shù)以180天為限。若被保險(xiǎn)人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過30天，則本次住院與前次住院視為同一次住院。

（八）責(zé)任免除。本保險(xiǎn)保障責(zé)任中不承擔(dān)因意外傷害誘發(fā)的老年性疾病、慢性病責(zé)任。因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人身故、傷殘，住院治療的保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

1.保險(xiǎn)單中特別約定保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)；

2.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

3.投保人或受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

4.被保險(xiǎn)人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；

5.被保險(xiǎn)人猝死；

6.被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

7.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車輛；

8.被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自使用或服用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

9.被保險(xiǎn)人的精神和行為障礙；

10.被保險(xiǎn)人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健或修復(fù)；

11.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

12.核爆炸、核輻射或核污染；

13.被保險(xiǎn)人在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

14.保險(xiǎn)單中特別約定保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)：非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用（已經(jīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）；

15當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的其他事項(xiàng)。

（九）理賠流程。

1.報(bào)案。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或其受益人（代理人）應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，也可通過當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司下轄機(jī)構(gòu)、網(wǎng)點(diǎn)協(xié)助辦理報(bào)案。公司統(tǒng)一服務(wù)電話：95519、0874—5758524。

2.提出理賠申請(qǐng)。被保險(xiǎn)人可通過直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向保險(xiǎn)公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)。

3.提供理賠申請(qǐng)單證。申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)賠付類別提供以下單證：

（1）被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，應(yīng)由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)單證，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交下列相應(yīng)的證明和資料：

①申請(qǐng)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②銷戶證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明（三者選其二）；

③有關(guān)意外傷害事故的有關(guān)證明（由公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

④填寫“第一順序法定繼承人關(guān)系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會(huì)或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權(quán)委托書；

⑤提供第一順序法定繼承人（包含被保險(xiǎn)人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復(fù)印件（未成年人請(qǐng)?zhí)峁艨诒緩?fù)印件），并指定其中一人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人；

⑥申請(qǐng)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（2）被保險(xiǎn)人因意外傷害致殘，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

①被保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②醫(yī)院出院小結(jié)、疾病診斷證明書；

③有關(guān)意外傷害事故的證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

④殘疾鑒定證明書；

⑤被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（3）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害導(dǎo)致住院診療，申請(qǐng)意外住院醫(yī)療費(fèi)用及津貼賠付，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

①保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

②醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證明；

③醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件（或醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分割單），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付結(jié)算單，住院費(fèi)用總清單（用藥清單）最后一天的費(fèi)用日清單；若用復(fù)印件報(bào)銷，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的復(fù)印件需加蓋報(bào)銷機(jī)構(gòu)的公章

④被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

（4）委托、協(xié)助辦理保險(xiǎn)索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險(xiǎn)金申請(qǐng)事宜，還應(yīng)提供以下資料：

①被保險(xiǎn)人或受益人授權(quán)委托書或公證書等證明性文件；

②代理人的身份證原件和復(fù)印件。

4、保險(xiǎn)金的賠付。

（1）治療結(jié)束后30日內(nèi)被保險(xiǎn)人或受益人（代理人）應(yīng)向中國人壽保險(xiǎn)公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)申請(qǐng)理賠,若自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)沒有提出理賠申請(qǐng)，即視為自動(dòng)放棄權(quán)益，公司不再給付保險(xiǎn)金。

（2）不斷提高參保人員理賠服務(wù)滿意度：

①對(duì)1000元以上3000元以下凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在2-5個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

②對(duì)3000元以上10000元以下凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在5-10個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

③對(duì)10000元以上凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，理賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，在5-15個(gè)工作日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

公司受理案件后，以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險(xiǎn)人或受益人，并將賠款轉(zhuǎn)入被保險(xiǎn)人或受益人指定賬戶。特殊情況需調(diào)查取證的賠案，最長不超過60日。并定期向有相關(guān)部門報(bào)送承保和理賠情況。